介助犬講演・デモンストレーションご依頼主様へ

　お手数ですが、このページをプリントして以下の必要事項をご記入の上、兵庫介助犬協会までファックスまたは郵便でご返送お願い致します。

�@　イベントの主旨・内容



�A　開催日時・場所

　　　日時　　　平成　　　年　　　月　　　日（　　　曜日）

�B　介助犬講演・デモンストレーションの予定時間



�C　イベントの参加人数、対象となる方について
　　（例：身体障害者、ペットを飼っている人が多い、不特定　など）



�D　講演・デモンストレーションのご予算



�E　募金箱設置について

　　　可　　　　・　　　　不可

�F　その他（質問などありましたらご記入ください）



�G　担当者のお名前・ご連絡先

　　　お名前　

　　　ご連絡先　　住所　

　　　　　　　　　　　TEL　　　FAX　


ご記入ありがとうございました。後日当会からご連絡させて頂きます。